Êtes-vous en train d’essayer d’avoir un bébé ? Êtes-vous frustrée du temps que ça prend, ou inquiète qu’il puisse y avoir un problème quelque part? L’organisme britannique Assisted Conception Taskforce a défini quatre étapes à suivre pour vous assurer que votre partenaire et vous êtes fertiles. Mais avant de vous expliquer ces étapes, commençons par définir ce qu’est la fertilité. Selon le Réseau canadien de la santé, être fertile, c’est être capable de tomber enceinte et de mener sa grossesse à terme dans l’année de la première tentative. Durant cette année, votre partenaire et vous devez avoir de fréquents rapports sexuels sans recourir à un contraceptif quelconque. Première étape : les tentatives Une fois qu’un couple décide d’avoir un bébé, la femme devrait cesser ou limiter sa consommation de cigarettes, d’alcool et de drogues « de loisir ». En plus de manger des repas sains et équilibrés, elle devrait commencer à prendre des suppléments d’acide folique (0,4 mg/j) et faire de l’exercice. Elle devrait aussi aviser son médecin des médicaments ou suppléments naturels qu’elle consomme. Le couple devrait alors avoir des rapports sexuels vaginaux non protégés tous les deux ou trois jours durant la période de fertilité (pendant l’ovulation). Le couple peut tenter d’identifier le cycle menstruel de la femme afin d’avoir des rapports sexuels plus fréquents au moment de l’ovulation (la libération d’un ovule par l’un des ovaires de la femme). Il existe plusieurs méthodes pour identifier le cycle menstruel. L’ovulation se produit de 12 à 14 jours avant la menstruation, permettant à la femme de noter son cycle sur un calendrier. Cette méthode n’est qu’approximative cependant, car la durée du cycle menstruel et sa périodicité (affectée par le stress ou un problème de santé) varient d’une femme à l’autre. Une femme peut aussi noter les transformations de son corps : sa température augmentera au moment de l’ovulation et demeurera légèrement plus élevée jusqu’à deux jours après. Autre changement notable : la texture de la glaire cervicale, qui devient transparente et visqueuse la veille, la journée et le lendemain de l’ovulation. Le couple peut se procurer en pharmacie une trousse d’ovulation qui l’aidera à identifier le cycle menstruel de la femme. Ne le faites pas sur une trop longue période de temps, par contre : le simple fait d’essayer d’avoir des rapports sexuels au bon moment (pendant l’ovulation) peut devenir une grande source de stress. Votre vie sexuelle pourrait perdre de sa spontanéité, et le « sexe sur commande » pourrait vous désintéresser de la chose et mener à une dysfonction érectile. Si la femme n’est toujours pas tombée enceinte un an après la première tentative, le couple devrait consulter un médecin ou un gynécologue. Le couple devrait cependant ne pas attendre plus de six mois avant de consulter dans les cas suivants : la femme est âgée de 35 ans et plus; son cycle menstruel est irrégulier; elle a déjà été opérée à l’abdomen ou au bassin; un examen de son bassin a révélé la présence de problèmes; elle a déjà fait une fausse couche; elle a déjà souffert de la maladie inflammatoire pelvienne (MIP), d’infections transmises sexuellement ou par le sang (ITSS), d’endométriose ou d’une maladie grave telle le diabète. Le couple devrait également consulter si le partenaire masculin : a déjà subi une chirurgie urogénitale ou souffert d’ITSS ou d’une maladie grave telle le diabète; est atteint de la varicocèle (une dilatation des veines du scrotum qui surchauffe les testicules et affecte la production de sperme); a déjà subi un examen génital ayant révélé la présence de problèmes. Deuxième étape : la consultation médicale Le médecin se renseignera sur vos antécédents médicaux avant de vous examiner. Les deux membres du couple devraient y aller en même temps pour s’entraider. Le médecin verra ce qui peut être changé (le moment des rapports sexuels, par exemple) et se penchera sur tout ce qui pourrait vous empêcher de concevoir (de la douleur pendant un rapport sexuel peut révéler une endométriose). La consultation initiale pourrait pousser votre médecin à vous proposer des tests de fertilité ou à vous parler de tensions possibles au sein de votre couple. N’oubliez jamais que vous n’êtes pas les seuls : un couple sur six, soit 90 millions de couples sur notre planète, éprouve de la difficulté à concevoir. Quatre-vingt-quatorze pour cent (94 %) de ces couples ne consultent pas de médecin, soit par manque d’accès soit par peur du stigmate de la stérilité. Le manque d’accès aux services et aux soins découle du prix élevé de certains des tests les plus poussés, que les régimes privés d’assurance médicale ne couvrent qu’en partie, sinon pas du tout. (Notez que les tests de base sont couverts par la plupart des régimes provinciaux ou territoriaux d’assurance médicale.) N’oublions pas non plus que certains des couples qui ne consultent pas évitent de le faire par honte, par gêne ou par crainte du qu’en dira-t-on. L’infertilité peut provoquer un grand stress chez certaines personnes, et des tensions au sein de certains couples. Ces couples devront composer avec de nouveaux aspects dans leur vie : des traitements coûteux, des dérangements quotidiens, le « cycle de la déception » (l’espoir d’une grossesse au début de chaque cycle menstruel, suivi d’un possible désespoir en cas d’échec), et un sentiment d’impuissance, voire d’isolement social (quand vos amis fondent leurs propres familles ou quand les gens autour de vous ne comprennent pas ce que vous ressentez). Il est essentiel que le couple se parle, que chacun des deux membres fasse savoir ses désirs et ses opinions à l’autre, et que personne n’accuse ni ne juge l’autre. Que vous décidiez ou non de poursuivre vos démarches de couple après avoir consulté votre médecin, vous devriez absolument vous faire conseiller. Les experts à qui vous parlerez vous expliqueront les divers enjeux associés à l’infertilité, raisonneront vos craintes et vos préoccupations, et vous aideront à réconcilier certaines de vos opinions. Il existe aussi de nombreux groupes d’entraide, et vous pourriez trouver utile de partager les expériences d’autres couples dans votre situation. L’Association canadienne de sensibilisation à l’infertilité et le Infertility Network pilotent des groupes d’entraide pour les couples qui éprouvent de la difficulté à concevoir. Troisième étape : les tests et le diagnostic Le couple qui décide de passer à la troisième étape, celle des tests et du diagnostic, a des raisons d’espérer. Près de 80 % des personnes réputées infertiles finissent par concevoir. Votre médecin réfèrera votre couple à un spécialiste des questions de fertilité, et vous devriez immédiatement prendre rendez-vous pour des tests. Vous devrez savoir à quoi vous attendre, et vous devrez tous les deux vous y engager. En plus de coûter cher, les tests et les traitements qui en résultent compromettent votre vie privée et vos horaires de travail. De plus, ils obligent la femme à de fréquents examens vaginaux et l’homme à fournir de nombreux échantillons de sperme. Faites bien le tour avant de choisir votre clinique de fertilité. Il n’y a aucune garantie absolue de succès, et le taux de succès affiché par une clinique donnée ne devrait pas être le seul élément qui influence votre choix ! Attardez-vous aussi à la réputation de la clinique, à la compétence de son personnel, et aux coûts des traitements. À l’heure actuelle, il n’existe aucune limite aux montants que les cliniques peuvent exiger pour leurs services. L’Ontario étant la seule province à couvrir dans son régime d’assurance médicale les coûts de double désobstruction des trompes de Fallope, il est important de vérifier quels tests et traitements seront remboursés par votre régime privé d’assurance médicale. De plus, votre partenaire et vous devriez vous sentir à l’aise tant dans la clinique qu’avec son personnel, ce qui vous permettra de mieux vivre l’expérience. Vous devrez subir une panoplie de tests, sans ordre spécifique mais commençant en règle générale par les moins envahissants. L’infertilité peut avoir plusieurs causes : ovulation (30 %), sperme (22 %), trompes (17 %), endométriose (5 %), causes inconnues (14 %) et autres causes médicales (12 %). Troubles ovulatoires Ces troubles peuvent résulter d’une déficience hormonale, d’un stress, de trop d’exercice physique, d’un poids insuffisant, d’un dérèglement thyroïdien ou de l’adrénaline, d’une maladie grave telle le diabète, ou de facteurs ambiants. Une femme dont le cycle menstruel est irrégulier pourra subir des prélèvements sanguins pour les tests suivants : 1. Le troisième jour de son cycle menstruel, un test du taux de folliculostimuline (FSH). Le taux souhaité devrait être inférieur à 10, car un taux supérieur révèle un potentiel reproducteur réduit. Le taux souhaité confirme le bon état des ovaires et le potentiel fertile de la femme. 2. Le troisième jour de son cycle menstruel, un test du taux d’estradiol (un œstrogène). Le taux souhaité devrait être d’au moins 150, lequel confirmerait aussi le bon état des ovaires et le potentiel fertile de la femme. 3. Le 23ème jour du cycle menstruel, un test du taux de progestérone. Le taux souhaité devrait être d’au moins 10 nmol/L. Ce test détermine le bon état du corpus luteum, une substance résultant de la rupture du follicule (l’enveloppe de l’ovule) après l’ovulation et qui secrète de la progestérone. Un taux élevé de progestérone peut confirmer l’ovulation et laisser espérer que l’ovule se fixera à l’endomètre (la muqueuse qui tapisse l’utérus). 4. En milieu de cycle menstruel, un test quotidien du taux d’hormone lutéinisante (LH). La production de cette hormone atteignant un pic (aussi connu sous le nom de décharge ovulante) au moment de l’ovulation, ce test permet de prédire l’ovulation. Les tests LH peuvent finir par coûter cher s’ils sont trop fréquents, et leurs résultats ne sont pas toujours fiables. La femme peut également subir des prélèvements sanguins dans le cadre de tests du taux de thyréostimuline (TSH) et de la présence accrue de prolactine, deux hormones pouvant affecter la fertilité. Des tests suivis du taux de FSH, d’estradiol, de progestérone, de LH, de TSH et de prolactine seront moins utiles chez une femme dont le cycle menstruel est régulier, et pour qui des tests visant d’autres causes de l’infertilité devraient alors être envisagés. Troubles reliés aux trompes Ces troubles peuvent découler de la présence de kystes ou résulter de fausses couches ou de chirurgies antérieures, d’ITSS, ou d’une endométriose. Ces troubles posent problème car c’est par les trompes de Fallope que transitent les ovules libérés par les ovaires, et c’est dans les trompes que les spermatozoïdes fécondent l’ovule. La moindre difficulté au niveau des trompes (telle leur obstruction) empêche donc la fécondation. Il existe à l’heure actuelle quatre façons de détecter une mauvaise conformation des trompes : 1. L’hystérosalpingographie (HSG). Cet examen est le moins envahissant et s’effectue sans anesthésie. De 3 à 5 millilitres d’un liquide de contraste sont injectés dans l’utérus via le col avant qu’une photo radiologique ne soit prise, permettant de visualiser toute éventuelle lésion des trompes ou de l’utérus. 2. La laparoscopie. Cet examen est le meilleur qui soit pour détecter une mauvaise conformation des trompes, mais il est envahissant et s’effectue sous anesthésie. Cette chirurgie fait appel à un mini-téléscope à fibres optiques pour inspecter la cavité pelvienne au travers d’une petite incision pratiquée sous l’ombilic, après avoir injecté du gaz carbonique pour séparer la paroi abdominale des intestins afin de faciliter l’insertion de l’instrument. 3. L’échographie transvaginale et l’échographie par contraste (HyCoSy). Ces deux examens recourent aux ultrasons pour visualiser la région du bassin. Ces méthodes finiront peut-être par remplacer l’examen HSG car ils ne font courir aucun risque d’irradiation. Troubles utérins Les tests visent ici à détecter la présence de fibromes, d’adhérences, de polypes utérins et d’un épaississement de l’endomètre (la muqueuse qui tapisse la cavité utérine). Le cas échéant, l’ablation chirurgicale d’adhérences utérines accroît grandement la fertilité. L’examen de l’utérus recourt aux mêmes méthodes que celles utilisées pour les trompes de Fallope : 1. L’hystérosalpingographie (HSG). Cet examen est décrit sous la rubrique précédente (Troubles reliés aux trompes), mais sert ici à identifier une mauvaise conformation éventuelle de l’utérus. 2. L’hystéroscopie. Cette chirurgie envahissante fait appel à un mini-téléscope à fibres optiques pour inspecter la cavité utérine à travers le col de l’utérus. Cette chirurgie se fait sous anesthésie locale ou générale, et ne s’effectue qu’en prévision d’un traitement ultérieur (tel l’ablation d’un polype). 3. La laparoscopie. Cet examen est décrit sous la rubrique précédente, mais permet ici d’identifier une mauvaise conformation éventuelle de l’utérus, ainsi que d’infirmer un diagnostic d’endométriose. 4. L’échographie par contraste (HyCoSy). Cet examen est décrit sous la rubrique précédente, mais permet ici d’identifier une mauvaise conformation éventuelle de l’utérus. Cette technique est la première à privilégier car elle est la moins envahissante. L’obtention de résultats anormaux justifie alors le recours à l’hystérosalpingographie et à la laparoscopie. Troubles du col de l’utérus Les troubles du col de l’utérus résultent parfois d’ITSS ou d’autres infections, et n’affectent que rarement la fertilité. Les tests se penchent sur la quantité et la qualité de glaire cervicale et sur ses effets négatifs sur le sperme : 1. Test post-coïtal. Cet examen permet de vérifier la motilité des spermatozoïdes de 2 à 8 heures suivant un rapport sexuel vaginal. Ce test est controversé et ses résultats peuvent être trompeurs. 2. Test de pénétration de la glaire. Après avoir mélangé une goutte de sperme à une goutte de glaire cervicale, cet examen permet de vérifier la motilité des spermatozoïdes et d’évaluer leur capacité à traverser la glaire. Troubles affectant le sperme Ces troubles peuvent être la conséquence d’anomalies génétiques, de la varicocèle, d’une ectopie testiculaire, d’une infection ou d’une inflammation de la prostate ou de la vésicule séminale, de facteurs ambiants, ou de la chaleur. Diverses méthodes permettent d’examiner le sperme : 1. Le spermogramme. L’homme apporte à la clinique un échantillon de 2 à 4 ml de son sperme, éjaculé après 2 ou 3 jours d’abstinence. La clinique analyse cet échantillon pour déterminer la morphologie (la forme), la motilité et la densité des spermatozoïdes. 2. Le prélèvement sanguin. Ce prélèvement, généralement effectué le matin entre 8h et 10h, et après qu’une analyse de sperme a révélé un problème, vise à vérifier les taux de folliculostimuline (FSH), d’hormone lutéinisante (LH), de thyréostimuline (TSH), de testostérone et de prolactine. 3. La détection d’auto-anticorps. Ces anticorps qui réagissent contre le sperme expliquent parfois l’infertilité. Il est malheureusement possible qu’aucun de ces nombreux tests ne parvienne à expliquer l’infertilité. Un couple conserve pourtant de bonnes chances de concevoir, même sans traitement, à condition qu’il ne se soit pas écoulé plus de deux ans et que la femme soit âgée de moins de 35 ans. Quatrième étape : les traitements Il existe une variété de traitements selon le diagnostic. Voici une liste de questions utiles à poser au personnel de la clinique si vous envisagez l’un de ces traitements : 1. Quels sont les effets secondaires possibles du traitement? 2. Quels sont les coûts du traitement (administration, consultation, médicaments et frais de laboratoire)? 3. Quels en sont les coûts indirects, y compris les heures de travail perdues durant et après le traitement? 4. Sur combien de cycles menstruels (de tentatives) le traitement sera-t-il échelonné? 5. Combien de temps ce traitement-ci devra-t-il durer avant que nous puissions l’arrêter ou en choisir un autre? 6. Si ce traitement échoue, quelles seront nos prochaines étapes? 7. Quels sont les risques de grossesse multiples (jumeaux, triplets, etc.)? 8. Pour n’importe quel traitement, mais surtout pour la fertilisation in vitro (FIV), quel est le pourcentage de naissances vivantes par cycle des clientes de la clinique? Quel est le taux de réussite chez les femmes de mon âge? 9. Comment calculez-vous vos taux de grossesse? 10. Dans le cas de la FIV, combien d’embryons implantez-vous? Quelle est la politique de la clinique à ce sujet? Les cliniques de jour devraient être votre première étape. Il s’y pratique les chirurgies visant à rectifier des anomalies et à améliorer vos chances de concevoir. Les chirurgies d’un jour permettent chez une femme l’ablation d’adhérences dans les trompes ou l’utérus par le biais d’une hystéroscopie ou d’une laparoscopie, ou la correction d’une varicocèle chez l’homme. Votre deuxième choix serait la médication orale, laquelle recourt à un médicament (habituellement du citrate de clomiphène jusqu’à concurrence de 150 mg /j) pour stimuler l’ovulation chez une femme qui en est sinon incapable. Vous prendriez ce médicament durant une période de trois à six mois, pendant laquelle vous devriez commencer à ovuler puis tomber enceinte. Vous ne devriez pas prendre ce médicament pendant plus de six mois. En cas d’échec de ce dernier, cessez d’en prendre et passez à un autre traitement. Votre troisième option serait un traitement aux hormones pour vous ou votre partenaire. Ces hormones, dont les variantes hMG et hCG de la gonadotrophine ainsi que la folliculostimuline (FSH), peuvent être prises à la maison, sous suivi médical périodique. Vous ne devriez pas prendre ces hormones pendant plus de six mois. En cas d’échec de ces dernières, cessez d’en prendre et passez à un autre traitement. Votre quatrième possibilité est le recours aux techniques de procréation médicalement assistée, applicables aux troubles de la fécondation. Il existe plusieurs de ces techniques. La fertilisation in vitro (FIV) vise toutes les catégories d’infertilité. Un cycle de FIV vous coûtera au moins 4 000 $, excluant les frais de médication. La FVI consiste à déclencher l’ovulation, puis à prélever l’ovule en le localisant aux ultrasons avant de l’extraire au moyen d’une seringue insérée dans la cavité abdominale. L’ovule est ensuite fécondé en laboratoire. De 2 à 5 jours plus tard, l’embryon est réinséré dans l’utérus via le vagin au moyen d’un tube souple ou d’un cathéter. L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) pallie aux déficiences séminales graves et aide à la FIV. Cette technique consiste à insérer un spermatozoïde directement dans un ovule prélevé d’une femme. Une fois fécondé, l’ovule est réinséré dans l’utérus de 2 à 5 jours plus tard. Le transfert intrafallopien des gamètes (GIFT) consiste à réinsérer par laparoscopie l’ovule et le sperme directement dans les trompes de Fallope pour fécondation. Tel qu’indiqué plus haut, la laparoscopie est une intervention chirurgicale faisant appel à un mini-téléscope à fibres optiques inséré dans l’abdomen par une petite incision pratiquée sous l’ombilic. Cette technique est rarement utilisée, surtout parce qu’elle est envahissante. Si tous ces traitements échouent, le couple pourra faire appel à une banque de sperme ou d’ovules. Dans le premier cas, le sperme d’un donneur en santé est inséré dans l’utérus une ou deux fois par mois au moment de l’ovulation. Dans le cas des ovules, ceux-ci auront été prélevés auprès de femmes ayant pris des médicaments stimulant leur production. Ce prélèvement est effectué en laboratoire, puis l’ovule est transféré dans l’utérus de la destinataire. Il existe d’autres techniques de procréation médicalement assistée, la liste qui précède n’étant nullement exhaustive. Par conséquent, discutez-en avec un professionnel de la santé dans une clinique de fertilité. Son aide vous permettra, à vous et à votre partenaire, de choisir un plan qui vous soit propre et qui vous convienne à tous les deux. L’avenir des techniques de procréation médicalement assistée Le 29 mars 2004, la Loi sur la procréation assistée a reçu la sanction royale, menant à la création en janvier 2006 de l’Agence canadienne de contrôle de la procréation assistée. Cette agence, dirigée par un président, un président du conseil et 11 membres, a pour mandat de protéger et de promouvoir la santé, la sécurité, la dignité et droits humains des Canadiennes et des Canadiens, et de promouvoir le recours à des principes éthiques en matière de procréation médicalement assistée et des autres sujets couverts par la loi. En bref, l’Agence vient enfin encadrer tout le domaine de la procréation médicalement assistée, comblant le vide réglementaire qui avait jusqu’alors rendu la vie difficile aux couples incapables de procréer. À l’avenir, l’Agence révisera les exigences en matière de permis, en plus d’inspecter les cliniques pour s’assurer de leur conformité aux normes de santé et de sécurité. De plus, l’Agence conseillera le ministre de la Santé et contrôlera les coûts et les frais des services de procréation médicalement assistée. Références : Réseau canadien de la santé, 2006. Que dois-je savoir pour prendre soin de ma fertilité ? http://www.canadianhealthnetwork.ca/servlet/ContentServer?cid=1137350422978&pagename=CHN-RCS%2FCHNResource%2FFAQCHNResourceTemplate&lang=Fr&c=CHNResource Assisted Conception Taskforce, 2006. The ACT Pathway Booklet http://www.assistedconception.ca/english/resources/ACT_Ratgeber.pdf (anglais seulement) Assisted Conception Taskforce, 2006. Communiqué de presse sur le lancement de l’organisme. http://www.assistedconception.ca/english/resources/Press%20Release%20-%20ACT%20Launch.pdf (anglais seulement) In Support of Women and Men Striving to Overcome Infertility, dépliant (en anglais) du Dr B. Norman Barwin (B.Sc., M.B., Ch.B., B.O.A., M.D., F.R.C.O.G, F.S.O.G.C., F.A.L.O.G.) Société canadienne de fertilité et d’andrologie. 2003. L’investigation de l’infertilité par le médecin de première ligne. Document de consensus de la SCFA. http://www.cfas.ca/english/library/cfasconsensus-fr.pdf Santé Canada, 2006. Page d’accueil de l’Agence canadienne de contrôle de la procréation assistée. http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/reprod/agenc/index_f.html